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斑点热

斑点热(Spotted fever,SF)是由一群病原体为斑点热群立克次体(Spot te d fever group rickettsiae,

扣 热、北亚热、昆士兰斑点热、立克次体痘和日本红斑热等。由于斑点热死亡率低,且多发生 在 农村及边远地区,所以长期以来,人们对该病一直未予以足够的重视,在很多流行该病的地 区,人们并不认识它。一直到1958年我国学者在内蒙古首次发现斑点热群立克次体感染的血 清学线索以来[1],人们才对该群立克次体及其感染开始了调查和研究工作。经过 了近40年的研究取得了令人嘱目的成就。现将我国斑点热群立克次体及其感染的研究情况综 述如下。

我国SFGR的研究自1958年开始起步,迄今已近40年,大约经历了3个阶段。

血清学研究阶段。这一阶段大约从1958年至1962 年。这一阶段主要是从血清学上证实了我国存在 有SFGR的感染,这一阶段最有意义的工作是范明远等[1]对内蒙古阿巴嘎旗健康 人群进行的SFGR感染的血清学调查。调查结果表明:分别有11%和26.6%的健康人有抗西伯 利亚和抗小蛛立克次体的抗体[1]。提示在当地居民中曾发生过北亚热和立克次体 痘 的感染。这是我国首次在血清学上证实有SFGR感染的报告。

病原学研究阶段。这 一阶段大约从1962年至1988年。这是我国SFGR研究的黄金阶段。这一阶段除了从病原学上证 实在我国有SFGR的感染及SF自然疫源地存在外,还通过血清学方法证实了在我国北方广大的 地域里分布着SFGR。这一阶段突出的工作是王基钦(内部资料)、孔昭敏等[2]、范 明 远等[3]分别从黑龙江的东方田鼠,新疆精河县的草原革蜱,新疆精河县、内蒙古 呼伦贝尔盟陈巴尔虎旗、哲里木盟通辽市的病人及内蒙古陈巴尔虎旗草原革蜱的蜱卵中分离 出了西 伯利亚立克次体。这在病原学上证实了我国有SF自然疫源地的存在及SFGR感染的病例。从19 62年至今我国共分离并鉴定出近20株SFGR(表1)。

第三阶段:分子生物学方法应用于我国SFG R研究阶段。这一阶段始于80年代末期,一直到今天。这一阶段除了建立了一系列分子立克次体学方法,并用这些方法对我国SFGR进行了系列分子流行病学研究及菌种鉴定外,还通过 血清学方法和病原学分离方法证实了在我国南方部分省区也分布着SFGR。最富有成效的工作 是建立了单克隆抗体和多克隆抗体蛋白免疫印迹、SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳、DNA同源性杂 交、DNA酶切图谱、脂肪酸气-质谱联用、免疫电镜、 多聚酶链反应结合限制性片段长度多态性图谱(PCR/RFLP)及DNA序列分析等一系列分子立克 次体学方法,并用这些方法对我国SFGR进行了系列分子流行病学研究及分类学研究。系列分 子立克次体学方法的建立和应用不仅从病原学上确证了在我国北方广大的地理范围内存在着 一个新的病种——北亚热,而且还证明了在我国新疆精河县、内蒙古 呼伦贝尔盟陈巴尔虎旗 及北京市昌平县存在着北亚热自然疫源地及证实了在我国黑龙江绥芬河市、虎林县和内蒙古 阿拉善盟存在新的SFGR,即:黑龙江立克次体[4]、内蒙古立克次体[5]和 虎林立克次体[6]。

表1 斑点热群立克次体中国分离株

种  名

株 名 来 源

地  区

分离时间(年) 分离单位

西伯利亚立克次体 HL-84 东方田鼠 黑龙江虎林县 1962 沈阳军科所

西伯利亚立克次体 JH-74 草原革蜱 新疆精河县 1974 新疆军科所

黑龙江立克次体 HLJ-054 森林革蜱 黑龙江绥芬河市 1982 沈阳军 科所

黑龙江立克次体 H-5 斑点热病人 黑龙江绥芬河市 1996 沈阳 军科所

西伯利亚立克次体 SFH-053 森林革蜱 黑龙江绥芬河市 1982 绥芬河卫生检疫局

西伯利亚立克次体 An-84 斑点热病人 新疆精河县 1984 中国预防医科院流研所

西伯利亚立克次体 FT-84 草原革蜱雌蜱 新疆精河县 1984 中国预防医科院流研所

西伯利亚立克次体 MT-84 草原革蜱雄蜱 新疆精河县 1984 中国预防医科院流研所

西伯利亚立克次体 To-85 草原革蜱蜱卵 内蒙古呼盟 1985 中国预防医科院流研所

西 伯利亚立克次体 Se-85 斑点热病人 内蒙古呼盟 1985 中国预防医科院流 研所

西伯利亚立克次体 W-88 斑点热病人 内蒙古哲盟 1988 中国预 防医科院流研所

内蒙古立克次体 Ha-91 亚东璃眼蜱 内蒙古阿盟 1991 内蒙古卫生防疫站

西伯利亚立克次体 BJ-90 中华革蜱 北京昌平县 1990 中国预防医科院流研所

西伯利亚立克次体 BJ-91 中华革蜱 北京昌 平县 1991 中国预防医科院流研所

西伯利亚立克次体 BJ-93 中华革蜱 北京昌平县 1993 中国预防医科院流研所

西伯利亚立克次体 BJ-95 中华革蜱 北京昌平县 1995 中国预防医科院流研所

西伯利亚立克次体 BJH-95 刺猥 北京昌平县 1995 中国预防医科院流研所

虎林立克次体 HL-93 嗜群血蜱 黑龙江虎林县 1993 中国预防医科院流研所

西伯 利亚立克次体 NH-95 越原血蜱 福建省宁化县 1995 中国预防医科院流研 所

经过近40年的研究,我国立克次体研究者对SFGR在我国分布有了一定的认识,虽然目前 对SFGR的调查只局限在部分省区,但在所调查的地区都发现了SFGR感染的证据,因此,可以 推测SFGR在我国分布很广。现已查明:SFGR在我国北方的覆盖面为北纬40°~50°、东经80 °~135°的地区。在这一区域里从病人、啮齿动物、蜱及蜱卵中分离出了SFGR。在我国南 方的分布为北纬17°~28°、东经95°~120°附近的地区,是以人群、鼠类抗SFGR的血清 抗体及蜱中分离出SFGR为依据。通过病原学证实在我国存在的SFGR有:西伯利亚立克次体、 内蒙古立克次体、黑龙江立克次体及虎林立克次体4种。通过血清学证实的有:北亚热、立 克次体痘及钮扣热。人群对斑点热的易感性是普遍的。

感染与流行主要取决于以下两个因素 :

(1)当地人群抗体水平的高低与年龄因素有关,成人高,儿童低,后者可谓高危人群( 包括外来人员),最易受到斑点热群立克次体的感染;

(2)感染与蜱接触频率的高低成正 比,不受性别制约。春季是蜱活动的高峰季节,人群在野外作业繁忙,也是斑点热发生的高 峰季节。因此,病例的季节分布依媒介蜱的季节消长和人的活动而定。

在80年代中期以前SFGR的研究主要集中在我国北方,南方的研究一直比较薄弱,近10年 来SFGR的研究开始向南方转移,相继在福建省、广东省和海南省的健康人群和病人及鼠类血 清中查到了SFGR抗体[7~10],并在福建省的越原血蜱中首次分离了1株西伯利亚 立克次体[10]。

斑点热是一组具有自然疫源性特征的人兽共患疾病,因此,研究SFGR的生态学对研究斑 点热是至关重要的。近40年来对SFGR的生态学研究也取得了很大的进展。现已证实SFGR是一 组经蜱或螨叮咬传播的专性细胞内寄生菌,野生动物参与循环,在野生动物、节肢动物与SFGR三者的生态循环中,蜱、螨既是重要的传播媒介又是该立克次体的保菌宿主,可经卵形成 垂直传播,哺乳动物是节肢动物的寄主,感染蜱叮咬动物引起动物感染,健康的节肢动物叮 咬感染动物则引起蜱新的感染形成水平传播。由此两者之间维持着持久的SFGR感染循环。人 类只是偶然地接触到这一个自然界的生态环节才发生感染或发病。

迄今为止我国用PCR和病原分离方法已在下列蜱中发现了SFGR及其核酸的存在,它们是:草 原革蜱、边缘革蜱、森林革蜱、银盾革蜱、中华革蜱、金泽革蜱、嗜群血蜱、日本血蜱、长 角血蜱、越原血蜱、微小血蜱、亚洲璃眼蜱、粒形硬蜱和微小牛蜱。在我国北方以草原革蜱 、边缘革蜱、森林革蜱、中华革蜱、嗜群血蜱、日本血蜱、长角血蜱、亚洲璃眼蜱为主,而 在南方以银盾革蜱、金泽革蜱、微小血蜱、越原血蜱、粒形硬蜱和微小牛蜱为主。

除了蜱媒介外,野生动物也参与了SFGR的生态循环,在我国SFGR的啮齿动物媒介以野生啮齿 动物为主,现用PCR和病原分离方法已查知参与了SFGR生态循环的啮齿动物品系有:东方田 鼠、长尾黄鼠、黑线姬鼠、棕背、麝鼠、黄毛鼠、黄胸鼠、海南屋顶鼠、小家鼠 等。在 我国北方以东方田鼠、棕背、黑线姬鼠、长尾黄鼠、麝鼠和小家鼠为主,而在南 方以黄毛鼠、黄胸鼠和海南屋顶鼠为主。

另外,大家畜也是蜱的主要宿主,如:在新疆、黑龙江、内蒙、广东和海南等省区的牛、羊 和猪等大家畜的血清中都检测出了SFGR的特异性抗体。

我国SFGR研究史上最辉煌的一页莫过于80年代后期兴起的分子生物学研究,在这个研究 领域里我国SFGR的研究取得了令人嘱目的成果。首先是相继建立了一系列分子立克次体的方 法,如:单克隆抗体和多克隆抗体蛋白免疫印迹、SDS-PAGE、DNA同源性杂交、DNA酶切图谱 、脂肪酸气-质谱联用、免疫电镜、PCR/RFLP和核酸序列分析。其次是用这些方法分别对SF GR我国分离株进行了系统的分类学鉴定及遗传关系的研究,不仅确立了我国目前存在着5种 类型的SFGR,即:黑龙江立克次体、内蒙古立克次体、虎林立克次体、西伯利亚立克次体和 西伯利亚立克次体变种,而且在病原学上确定我国存在有一个新的病种——北亚蜱传斑点热 (简称北亚热),另外,还在国际上首次发现了康氏立克次体的株间差异性[11]及 在国际上首次用PCR技术从来自现场的蜱、蜱卵、幼蜱、蜱粪及啮齿类动物脏器中检测出了S FGR的DNA[12]。PCR技术应用于现场的成功不仅从分子流行病学上确定我国黑龙江 、乌苏里江沿岸的黑河市、逊克县、虎林县、饶河县、密山市和绥芬河市;北京市昌平县; 河北省涞水县有SF自然疫源地的存在及为将来开展大规模的SFGR调查提供了快速、敏感的方 法;最重要的是发现了SFGR在生态循环中另外一条感染途径,即经感染的粪便传播。

我国SFGR的研究虽然取得了很大的成绩,但是,由于该群立克次体是专性细胞内寄生菌,分 离、培养及纯化极为困难。因此,历时近40年来,我国只在有限的几个省区进行了SFGR的研 究并取得了病原学证据,大部分的省区尚无SFGR的研究报告。鉴于我国周边国家有各种SFGR ,如:朝鲜有小蛛立克次体;日本有日本立克次体;泰国、印度和巴基斯坦有泰国蜱传斑疹 伤寒立克次体,因此,进一步了解我国SFGR的分布及其种群是非常必要的。

另外,立克次体属研究的焦点在于鉴定其毒力因子和它与宿主相互作用的特征,SFGR的研究 同样面临着这一问题,随着新技术的问世,SFGR的研究必将会有突破性进展。

再者,SFGR在我国分布的广泛性和斑点热的临床病例数极不相符,这与广大临床医务工 作者对该病缺乏认识或认识不足有关,因此,进一步在广大的临床医务工作者中加强对该病 的宣传十分重要。

张健之,女,1958年12月生,汉族,微生物学副教授,研究生学历,现任中国预防医学科学院流行 病学微生物学研究所立克次体病研究室副主任,中国微生物学会会员,中国微生物学会人兽 共患病病原学专业委员会委员兼秘书,美国立克次体学会及美国科技进步学会会员。硕士研 究生导师。近年来共发表有关立克次体方面的论文20余篇,多次被邀请参加国际学术会议。 获中国预防医学科学院优秀研究生论文奖1次。项目“中国斑点热群立克次体生物学特性及 分 子流行病学研究”获中国人民解放军总后卫生部1995年科技进步二等奖。项目“中国北方斑 点热群立克次体分子流行病学及病原学研究”获卫生部1998年科技进步三等奖。参编专著4 本。

在70%病例可有蜱叮咬史.潜伏期平均7天,变化范围3~12天,潜伏期越短,感染越严重.发病突然,有严重头痛,寒颤,虚脱和肌痛.热度在几天内可达39.5~40℃并持续(在严重病例长达15~20天),早晨可稍缓解.可有严重干咳,在发热的第1~第6天,大多数病人在腕,髁,手掌,脚底和前臂出现皮疹并迅速扩散至颈,面,两腋,臀和躯干.热水,酒精涂抹常引起出疹.最初粉红色斑疹将变成深色斑丘疹.约4天,疹损会变成瘀斑,融合成大片出血区,最后溃烂.神经系统症状包括头痛,烦躁,失眠,谵妄和昏迷及脑炎症状;在严重病例血压下降;肝肿大可存在,但黄疸不多见,局部肺炎可产生.未接受治疗者可产生肺炎,组织坏死和循环衰竭,心和脑后遗症.在暴发型病例可因心跳突然停止而死亡.

早期使用抗生素可使死亡率从20%显著降低到7%,并可预防大多并发症.

无有效疫苗可用,无切实有效方法消灭整个地区的蜱,但可通过控制小动物群体使地方性流行区蜱的数目下降.为预防蜱接触皮肤可将裤子塞进长靴或长袜,穿长袖衬衫,在皮肤表面涂擦25%~40%二乙基甲氨(diethyltoluamide),衣服上使用苄氯菊酯能有效驱蜱,但在儿童有毒性反应的报道.应保持良好卫生习惯,特别在儿童,要经常检查有无蜱粘附身体.已吸过血的蜱应小心除去,不要用手指压碎,防止感染.可用小钳咬住蜱的头部慢慢拉出,粘附处用酒精消毒.

在地方性流行区被蜱咬伤后,但无临床症状者,不要立即给予抗生素.但病人或其父母应密切注意早期症状的出现,如有发热,头痛和疲乏出现,不管有无皮疹,抗生素治疗应迅速开始.

落基山斑点热限于西半球,起初在落基山州发现,实际上美国所有州(缅因州,夏威夷州,阿拉斯加州除外)都有该病,特别是大西洋州.在成年蜱活动的5~9月,人类进入蜱浸染地区后易获得感染,在南方的一些州,病例全年都可发生.<15岁的儿童发病率高,此外是经常进入疫区工作或休闲人员.

硬壳蜱(硬蜱科)储存立氏立克次体,感染的雌蜱还可将病原体传给子代.蜱和某些哺乳动物是自然储存宿主,动物是供蜱吸血.Dermacentor andersoni(林蜱)是美国西部的主要媒介;D.variabilis(狗蜱)是美国东部和南部的媒介.病原体也长期存在于兔和其他小型哺乳动物.RMSF不可能从人直接传染给人,也不会经咳嗽产生的飞沫传播.

小血管病变是典型的损伤,立克次体在损伤内皮细胞和血管中增殖可形成血栓导致阻塞,在皮肤,皮下组织,中枢神经系统,肺,心,肾,肝和脾中产生血管炎,在严重病人常产生弥散性血管内凝血     



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